Atypische Gesichtsschmerzen - Qualifizierte Schmerztherapie

Modifizierter und aktualisierter Beitrag aus dem Buch "Ambulante und stationäre Therapie chronischer Schmerzen", herausgegeben von R. Le eser, ärztl. Dir. der Bad Mergentheimer Schmerzkliniken. Enke Verlag Stuttgart (Nov. 1995, 2. Auflage), ISBN 3-432-9932-1 * (Beurteilung im Deutschen Ärzteblatt, Heft 27, 5.7.1996: Ausgereiftes Handbuch der Schmerztherapie mit einem vorzüglichen pharmakologischen Überblick).

Der Begriff "atypische Gesichtsschmerzen" ist mittlerweile veraltet. Die aktuelle Bezeichnung lautet: persi stierende, oder auch an haltende, idiopath ische Gesichtsschmerzen.

Bei ca. 20% unserer Patienten begannen die atypische n Gesichtsschmerzen nach einer Zahn behandlung, im Rahmen derer eine örtliche Betäubung durchgeführt wurde. Bekanntermaßen wird in der Zahnheilkunde dem örtlichen Betäubungsmittel ein Vasokonstriktor (= blutgefäßverengendes Mittel) zugesetzt. Es ist deshalb denkbar, daß die daraus resultierende, höhergradige Ischämie (= Minderdurchblutung) die atypische n Gesichtsschmerzen verursacht.

Die Bezeichnung "atypische Gesichtsschmerzen" wurde von Frazier und Russell 1924 eingeführt, um die (echte) Trigeminus-Neuralgie von anderen Gesicht s schmerz formen abzugrenzen.

Die Diagnose "atypische Gesichtsschmerzen" darf nur gestellt werden, wenn die bekannten pri mären Gesicht s schmerzerkrankungen sowie seku ndäre (= keine eigenständige Erkrankung, sondern Folge einer anderen) Gesichtsschmerzen sicher ausgeschlossen werden können. Dies bedeutet, daß zum Ausschluß möglicher Grundkrankheiten verschiedene Fachbereiche an der Diagnosestellung beteiligt sein müssen.
Nach den Kriterien der IHS (Internationale Kopfschmerz gesellschaft)(1988) müssen die atypische n Gesicht s schmerzen täglich auftreten und überwiegend dauernd vorhanden sein.

Atypische Gesichtsschmerzen gehören zur Gruppe der pri mären Gesichtsschmerzen. Dieser Begriff bezeichnet Gesichtsschmerzen, die nicht als Symptom auf eine organische Grundkrankheit zurückzuführen sind und deshalb auch nicht kausal (= ursächlich) behandelt werden können.

Atypische Gesichtsschmerzen treten zwar vorwiegend im Bereich des Tr igeminus auf, jedoch nicht streng paroxysmal (= anfallsartig) auftreten. Fälschlicherweise werden atypische Gesichtsschmerzen häufig als Trigeminus-Neuralgie bezeichnet. Bei vorwiegendem Befall des Oberkiefer s kann es zu einer Verwechslung mit dem Costen-Syndrom kommen.
Bei Gesichtsschmerzen (atypische) ist die Schmerz region in der Regel nicht mit dem Ausbreitungsgebiet des mutmaßlich betroffenen Nervenastes identisch, nicht selten sind auch beide Gesichtshälften betroffen. Es sind keine deutlichen Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) vorhanden, weshalb auch Triggerzonen meist fehlen.
Überwiegend klagen die Patienten mit atypische n Gesichtsschmerzen über einen Dauerschmerz bzw. länger an haltende Schmerzsensationen, die sich aber auch anfallsartig verstärken können. Häufiger gehen atypische Gesichtsschmerzen mit psychischen Überlagerungen einher (z.B. depressive Verstimmung, psychovegetative Labilität, neurotische Verhaltensstörungen).

Häufig ist die körperliche Untersuchung bei atypische n Gesichtsschmerzen völlig unauffällig. Teilweise sind die korrespondierenden NAP (= Nervenaustrittspunkte) (Foramen supraorbitalis, infraorbitalis und mentalis) druckdolent (= druckschmerzhaft). Die Beschreibung der Schmerz qualität ist uneinheitlich, teilweise wird brennend angegeben, teilweise dumpf und drückend.

Zur Therapie von Gesichtsschmerzen (atypische, chronische) können wie bei der id iopathischen Trigeminusneuralgie Antikonvulsiva (= krampflösende Mittel) (z.B. Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin) versucht werden, allerdings fällt die Erfolgsquote geringer aus. Ähnliches gilt für die Verordnung von Baclofen, auch in Kombination mit einem Antikonvulsivum.
Aus unserer Sicht heraus ist bei Gesichtsschmerzen (atypische, chronische) das Mittel der Wahl eher ein Antidepressivum. Nur vereinzelt sprechen atypische Gesichtsschmerzen auf einfache Analgetika (= Schmerzmittel) wie ASS oder Paracetamol an.
Manchmal hilft auch ein Gemisch aus Uridin- und Dinatriumsalzen (Keltican®).
Tri- oder tetrazyklische Antidepressiva eignen sich auch zur Schmerzprophylaxe (= Schmerzvorbeugung) episodenhaft auftretender Gesichtsschmerzen (atypische).

Atypische Gesichtsschmerzen sprechen aber recht zufriedenstellend auf die therapeutische Lokalanästhesie mit lang wirkenden Lokalanästhetika (z.B. Bupivacain 0,25-0,5%) (= örtliches Betäubungsmittel) an. Dabei werden 2-3 x täglich die betroffenen Gesichts nerven an ihren Austrittspunkten (Foramen supraorbitalis, infraorbitalis oder mentalis) blockiert und das dominante Schmerzareal flächenhaft infiltriert (Lees er et Hefermann 1989). Werden atypische Gesichtsschmerzen von Kieferschmerzen begleitet, so müssen zusätzlich Leitungsblockaden der Nerven maxillaris (Oberkiefer) und/oder mandibularis (Unterkiefer) in der Incisura mandibulae (= eine Einbuchtung zwischen Gelenk - und Kronenfortsatz des Unterkiefers) durchgeführt werden.
In hartnäckigen Fällen können bei Gesich tsschmerzen auch Blockaden des Ganglion cervicale superius (= eine vegetative Schaltstelle im Rachenbereich) oder des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) (sog. Stellatumblockade n) in engmaschiger Abfolge versucht werden.

Physikalische Therapiemaßnahmen wie Wärme- oder Kälteapplikation, aber auch transkutane Nervenstimulationen können bei Gesichtsschmerzen (atypische, chronische) zur Linderung beitragen.
Operative Verfahren ((Elektrokoagulation (= elektrische „Verkochung“) des Ganglion Gasseri oder Thermokoagulation)) sollten nur dann in Erwägung gezogen werden, wenn höhergradige psychische Überlagerungen auszuschließen sind.
Psychologische Interventionen bei Gesichtsschmerzen (atypische): Hauptsächlich Entspannungstechniken, Schmerzbewältigung.

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